體外沖擊波對(duì)腦卒中患者手部肌張力增高的療效觀察

孫寧^1,2 張通^1,2 葉婷^1,2 黃富表^1,2（1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院作業(yè)療法科）

方法：選取60例腦卒中患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）和沖擊波組（n=30）。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的物理療法、作業(yè)療法、理療、中醫(yī)康復(fù)等康復(fù)治療方法，沖擊波組除上述康復(fù)治療外，每周進(jìn)行2次體外沖擊波治療，強(qiáng)度0.8～1.5bar，頻率10Hz。2組治療均持續(xù)4周。分別在治療前后對(duì)2組患者評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能[采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）評(píng)定]，手部屈肌肌群肌張力[采用改良Ashworth量表（MAS）評(píng)定]，上肢及手功能（采用DASH問卷評(píng)定）和日常生活能力[采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定]，并且在治療后由患者對(duì)此次治療的滿意度進(jìn)行評(píng)定。

結(jié)果：治療4周后，2組患者在上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分，手部屈肌肌群肌張力MAS評(píng)分，上肢及手功能DASH評(píng)分以及日常生活能力MBI評(píng)分均有所改善（均P<0.05），且沖擊波組均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05），沖擊波組患者的治療滿意度高于對(duì)照組（P=0.028）。

結(jié)論：體外沖擊波在一定程度上能維持和改善腦卒中患者手部屈肌肌群肌張力的增高，提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及手功能，提高患者日常生活能力，并獲得更高的患者治療滿意評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：沖擊波；腦卒中；肌張力

肌張力增高是腦卒中患者普遍出現(xiàn)的癥狀。肌張力增高，尤其手部肌張力增高，嚴(yán)重影響患者手功能恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者回歸家庭回歸社會(huì)，而患者對(duì)手功能恢復(fù)抱有很大期望。近年體外沖擊波治療作為一種非侵入性的治療被報(bào)道應(yīng)用于局部肌肉痙攣的治療中，然而體外沖擊波對(duì)手部肌張力增高的治療研究甚少。本文就體外沖擊波對(duì)腦卒中患者手部肌張力增高的治療效果進(jìn)行觀察分析。

1.1 一般資料

選取中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院2020年9月～2021年12月住院治療的腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并有頭顱CT或MRI影像學(xué)支持。(2)年齡20～70歲；(3)病程：2個(gè)月～1年內(nèi)病情穩(wěn)定的初發(fā)腦卒中；(4)患者患手肌張力用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）評(píng)定肌張力≥1+級(jí)且≤3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)的患者；(2)接受手術(shù)及抗痙攣藥物等針對(duì)肌肉痙攣的治療措施的患者；(3)凝血功能障礙及血栓形成患者；(4)嚴(yán)重心血管疾病或裝有心臟起搏器的患者；(5)各類腫瘤患者；(6)局部感染及皮膚破潰患者；(7)糖尿病、營養(yǎng)不良等所致周圍神經(jīng)病變患者；(8)使用抗免疫藥物治療的患者；(9)手部關(guān)節(jié)嚴(yán)重?cái)伩s患者；(10)肩手綜合征Ⅲ期的患者。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者出現(xiàn)不適或異常的感受；(2)受試者出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)；(3)受試者未按時(shí)間完成治療而出院；(4)受試者依從性差，治療未能堅(jiān)持，自行退出。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批件號(hào)：2021-041-2）。

將60例腦卒中患者進(jìn)行編號(hào)，將編號(hào)輸入Excel軟件中進(jìn)行隨機(jī)分組，分為沖擊波組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)物理療法（Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)等）、作業(yè)療法、理療、中醫(yī)康復(fù)等康復(fù)治療方法，每天1次，每周5次，治療持續(xù)4周。沖擊波組患者除上述康復(fù)治療外，采用彈道式?jīng)_擊波治療儀由一名治療師進(jìn)行體外沖擊波治療：患者取輪椅端坐位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂取旋前或旋后位放在胸前治療桌上的海綿支持墊上，酒精擦拭手掌的大小魚際肌、掌心、手指掌側(cè)以及手背部皮膚，均勻涂以耦合劑；將治療探頭施加中高強(qiáng)度的壓力，使其緊貼手部皮膚。沖擊波壓力0.8～1.5bar，頻率10Hz，沖擊3000次。在治療過程中詢問患者是否有不適或異常感覺，觀察患者皮膚是否有出血點(diǎn)，如果患者出現(xiàn)不適、異常的感受或皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)立即停止治療。體外沖擊波治療每周2次（工作日間隔2d），治療持續(xù)4周。

1.3 療效評(píng)價(jià)

在治療前和治療4周后由另一名治療師對(duì)2組患者進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定和手部屈肌肌群肌張力評(píng)定、上肢及手功能DASH問卷（disabilities of the arm，shoulder，and hand questionnaire，DASH）評(píng)定、日常生活能力評(píng)定，并且在治療4周后由2組患者對(duì)此次治療進(jìn)行滿意度評(píng)定。(1)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)）評(píng)定，共33項(xiàng)、66分，分?jǐn)?shù)越低代表上肢功能越差。(2)手部屈肌肌群肌張力評(píng)定：采用MAS評(píng)定，共分6個(gè)等級(jí)，分別是0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，0級(jí)表示正常肌張力，級(jí)別越高，肌張力越高。(3)上肢及手功能DASH評(píng)定，DASH問卷得分由3個(gè)部分組成，分別是功能障礙/癥狀問題模塊（30題，必填）、表現(xiàn)體育/表演藝術(shù)模塊（4題，選填）、工作模塊（4題，選填），每題1～5分，本研究僅使用其中的功能障礙/癥狀問題模塊。DASH功能障礙/癥狀得分=[（n個(gè)作答得分的平均分）-1]×25，n代表已答題目的數(shù)量，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越嚴(yán)重。(4)日常生活能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)定，包括大便控制、小便控制、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)（進(jìn)行）、穿衣、上下樓梯、洗澡，共10項(xiàng)，滿分為100分（0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；25～45分為嚴(yán)重功能缺陷；50～70分為中度功能缺陷；75～90分為輕度功能缺陷；100分為ADL自理）。(5)滿意度評(píng)定：評(píng)定等級(jí)分為非常滿意、一般滿意、不滿意?；颊咴谶M(jìn)行以上評(píng)價(jià)時(shí)，均在安靜、光線充足，患者情緒穩(wěn)定、肢體放松的情況下進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，采用（`x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；MAS分級(jí)為有序等級(jí)計(jì)數(shù)資料，采用秩和檢驗(yàn)，其他計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用x²檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 2組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較

治療前2組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.628），4周治療后，2組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分較治療前均明顯改善（均P<0.001），且沖擊波組優(yōu)于對(duì)照組（P=0.002），見表2。

表2 2組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較（分，`x±s）

2.2 2組患者治療前后手部屈肌肌群肌張力MAS評(píng)分比較

治療前2組患者手部屈肌肌群肌張力MAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.609），4周治療后，2組患者手部屈肌肌群肌張力MAS評(píng)分均較治療前有所改善（均P<0.05），且沖擊波組優(yōu)于對(duì)照組（P=0.001），見表3，4。

表3 2組患者治療前后MAS評(píng)分比較（組間比較）

表4 2組患者治療前后MAS評(píng)分比較（組內(nèi)比較）

注：差值為治療后-治療前

2.3 2組患者治療前后上肢及手功能DASH評(píng)分比較

治療前2組患者上肢及手功能DASH評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.643），4周治療后，2組患者DASH評(píng)分均較治療前明顯減少（均P<0.05），且沖擊波組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P=0.015），見表5。

表5 2組患者治療前后上肢及手功能DASH評(píng)分比較（分，`x±s）

2.4 2組患者治療前后日常生活能力MBI評(píng)分比較

治療前2組患者M(jìn)BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.605），4周治療后，2組患者M(jìn)BI評(píng)分較治療前均明顯改善（均P<0.001），且沖擊波組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001），見表6。

表6 2組患者治療前后MBI評(píng)分比較（分，`x±s）

2.5 2組患者治療后滿意度評(píng)價(jià)比較

治療4周后，對(duì)照組對(duì)此次作業(yè)治療的滿意度評(píng)價(jià)為非常滿意13例，一般滿意13例，不滿意4例；沖擊波組分別是23例，5例，2例；沖擊波組滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（x²=7.178，P=0.028）。

在腦卒中患者發(fā)病早期，隨著病程的進(jìn)展，大部分患者肌張力會(huì)隨著病程時(shí)間的增加有所提高，一定強(qiáng)度的肌張力對(duì)患者功能的恢復(fù)是有益的，例如腿部肌張力的增加有利于患者的站立、支撐身體，為以后的步行奠定基礎(chǔ)；上肢肌張力的提高有利于預(yù)防和改善肩關(guān)節(jié)半脫位，適度的肌張力能促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，等等。這些都說明適度的肌張力對(duì)患者功能恢復(fù)是有益的。然而往往臨床上大部分腦卒中患者的肌張力都過高，阻礙了患者功能的恢復(fù)，尤其患者手部肌張力的增加，更阻礙了患者手功能的恢復(fù)，而患者對(duì)手功能的恢復(fù)抱有很大的期望。本文意在觀察體外沖擊波對(duì)腦卒中患者手部肌張力增高的治療效果，為腦卒中康復(fù)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本文研究結(jié)果顯示，對(duì)照組在康復(fù)治療4周后，在上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分、手部屈肌肌群肌張力MAS評(píng)分、上肢及手功能DASH評(píng)分以及日常生活能力MBI評(píng)分較治療前均有所改善（均P<0.05）；沖擊波組經(jīng)過4周體外沖擊波治療和康復(fù)治療后，在上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分、手部屈肌肌群肌張力MAS評(píng)分、上肢及手功能DASH評(píng)分以及日常生活能力MBI評(píng)分亦較治療前均明顯改善（均P<0.05），且各評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05），并且提高了患者對(duì)治療的滿意度評(píng)價(jià)（P<0.05）。在以往研究中，針灸結(jié)合體外沖擊波治療可以有效改善腦卒中肢體痙攣。同時(shí)也有研究顯示單獨(dú)使用沖擊波治療兒童腦癱肢體痙攣、兒童腦癱伴有小腿腓腸肌痙攣以及體外沖擊波治療腦卒中患者小腿三頭肌痙攣具有改善作用。本研究使用體外沖擊波治療結(jié)果證明體外沖擊波可以一定程度地維持或改善腦卒中患者手部屈肌肌張力增高。

肌張力增高是腦卒中患者出現(xiàn)的一種神經(jīng)癥狀，部分肌張力的增高會(huì)引起肢體疼痛和姿勢(shì)異常，嚴(yán)重會(huì)影響患者功能的恢復(fù)，降低日常生活能力。在臨床上，緩解肌張力增高的方法有肌肉主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、肌肉牽拉、生物反饋治療、神經(jīng)肌肉電刺激、神經(jīng)促通等康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，但這些技術(shù)對(duì)于肌張力增高患者來說療效有限且不易長久。體外沖擊波治療時(shí)，患者的不良反應(yīng)小，耐受性高，可重復(fù)性強(qiáng)，便于治療師操作，患者的體表感受好，因此獲得患者的滿意好評(píng)。本次研究中，體外沖擊波作用于腦卒中患者手部掌側(cè)及背側(cè)，治療4周后觀察其手部屈肌肌群肌張力MAS評(píng)分和上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分等指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)沖擊波組手部肌張力改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示體外沖擊波結(jié)合常規(guī)康復(fù)療法，與僅用常規(guī)康復(fù)療法比較，更能改善患者手部肌張力，改善手部功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高治療滿意度。

沖擊波是一種具有光學(xué)、聲學(xué)和力學(xué)特性的三維壓力脈沖機(jī)械波，自身帶有一定的能量，在一定情況下不會(huì)對(duì)人體造成傷害，能夠通過組織密度的差異，直接傳遞高速機(jī)械振動(dòng)波。在醫(yī)學(xué)上體外沖擊波主要通過兩種原理發(fā)揮其治療作用：一是物理效應(yīng)，二是生物效應(yīng)。這兩種效應(yīng)均取決于沖擊波的能量及能量密度。高能量的沖擊波所產(chǎn)生的物理效應(yīng)最早應(yīng)用于結(jié)石病的治療；中低能量的沖擊波產(chǎn)生的生物效應(yīng)或物理效應(yīng)普遍應(yīng)用于骨骼及肌肉疾病的治療。

目前，體外沖擊波緩解肌肉肌張力增高的原因尚不完全明確，有研究認(rèn)為主要是機(jī)械應(yīng)力學(xué)說和一氧化氮學(xué)說。前者認(rèn)為體外沖擊波所產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力在體內(nèi)通過高速振動(dòng)產(chǎn)生空化泡，可以加速新血管的形成，促進(jìn)組織新陳代謝和鈣沉積物的再生，從而起到松解黏連的結(jié)締組織和軟組織及加速微循環(huán)等作用，即沖擊波的“空化效應(yīng)”；同時(shí)，體外沖擊波因其周期短、高壓強(qiáng)、壓力增高快等特點(diǎn)，在不同密度組織間產(chǎn)生能量梯度和扭拉力，對(duì)神經(jīng)元軸突產(chǎn)生刺激作用，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快，軸突再生加速，使之適應(yīng)新的神經(jīng)連接的改變，從而降低神經(jīng)元的興奮性，抑制肌肉肌張力增高。后者認(rèn)為體外沖擊波能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮，而一氧化氮是保證人體正常神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)不可或缺的物質(zhì)，一氧化氮可參與外周神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉突觸的形成，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳遞和突觸可塑性，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理功能。此外，沖擊波的空化效應(yīng)和熱效應(yīng)還有緩解患者疼痛的作用，間接地降低患者精神緊張，使疼痛防御反射降低，從而使肌張力下降。因此本研究顯示，沖擊波組經(jīng)過4周沖擊波治療后肌張力改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

患者手部肌張力得到改善的同時(shí)，手部功能和運(yùn)動(dòng)功能也相應(yīng)得到提高。有關(guān)文獻(xiàn)記載，肌張力改善有助于擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的形成，提高患者的日常生活能力。在本次研究中也得到證實(shí)，即經(jīng)過4周沖擊波治療，沖擊波組上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分、上肢及手功能DASH評(píng)分以及日常生活能力MBI評(píng)分都優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

本研究在評(píng)定患者手部肌張力時(shí)采用改良Ashworth方法，對(duì)肌肉生化生理結(jié)構(gòu)的變化不易量化，在以后的課題中有待研究，包括電生理和肌肉組織形態(tài)等方面。本研究對(duì)納入治療的患者采用的治療參數(shù)為強(qiáng)度0.8～1.5bar，頻率10Hz，雖然獲到部分患者的滿意評(píng)價(jià)，但此參數(shù)是否是患者的最佳參數(shù)，尚不明確，有研究報(bào)道，沖擊波治療的療效與治療劑量和目標(biāo)區(qū)域所能達(dá)到的能量有關(guān)。在無法確定最佳治療劑量時(shí)，并非增加治療時(shí)間和頻率就能達(dá)到更好的療效，需進(jìn)一步研究。本研究就體外沖擊波治療對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象有較強(qiáng)體受感即實(shí)驗(yàn)對(duì)象能夠感受自身肌張力的變化，故采用了實(shí)驗(yàn)對(duì)象對(duì)此次治療滿意度的評(píng)定，已獲得實(shí)驗(yàn)對(duì)象對(duì)此次治療的信息反饋。

綜上所述，體外沖擊波可以一定程度地維持和改善腦卒中患者手部肌張力增高，同時(shí)有助于提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、手功能、日常生活能力以及患者對(duì)治療的滿意度，推薦其為臨床上針對(duì)腦卒中患者手部肌張力增高的輔助性治療方法。

----本文摘自《神經(jīng)損傷與功能重建》2024年2月第19卷第2期

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